Le formulaire CERFA 16183 réf 02 est un certificat médical de contre-indication à la vaccination COVID-19. Une fois complété et signé par le médecin, le volet 1 est à transmettre au service médical. Le patient conserve le volet 2 du certificat. Le CERFA 16183*02 est découpé en cinq parties :
- L’identification du patient,
- L’identification de l’employeur,
- L’identification du médecin,
- Le motif de la contre-indication (case à cocher),
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, le cachet, la date, le lieu et la signature du médecin.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère chargé de la Santé et de la prévention.
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 16183*02 pour les contre-indications à la vaccination COVID-19 :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 16183*03.
Liste des principales contre-indications à la vaccination du COVID
1 – Contre-indications inscrites dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) :
- Antécédent d’allergie documentée (avis allergologue) à un des composants du vaccin en particulier polyéthylène-glycols et par risque d’allergie croisée aux polysorbates,
- Réaction anaphylactique au moins de « grade 2 » (atteinte au moins de 2 organes) à une précédente injection d’un vaccin contre la COVID posée après expertise allergologique,
- Personnes ayant déjà présenté des épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune au vaccin Vaxzevria et au vaccin Janssen),
- Personnes ayant présenté un syndrome thrombotique et thrombocytopénique (STT) suite à la vaccination par Vaxzevria.
2 – Recommandation médicale de ne pas initier une vaccination (première dose) :
- Syndrome inflammatoire multisystémique pédiatrique (PIMS) post-infection par SARS-CoV-2,
- Myocardites ou myo-péricardites associées à une infection par SARS-CoV-2.
3 – Recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer une dose supplémentaire de vaccin suite à la survenue d’un effet indésirable d’intensité sévère ou grave attribué à une précédente dose de vaccin signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : la survenue de myocardite, de syndrome de Guillain-Barré, etc.).
4 – Recommandation établie par un Centre de Référence Maladies Rares (CRMR) ou un Centre de Compétence Maladies Rares (CCMR) après concertation médicale pluridisciplinaire (avis collégial) de ne pas initier la vaccination contre la COVID-19.
5 – Cas de contre-indication médicale temporaire faisant obstacle à la vaccination contre la COVID-19 :
- Traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2,
- Myocardites ou péricardites d’étiologie non liée à une infection par SARS-CoV-2, survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives.
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Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 16183*02
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