Cerfa 15695*01 : certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées

Le formulaire Cerfa 15695 réf 01 est utilisé comme certificat médical à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Une fois complété et signé par le médecin, il est à envoyer à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 15695*01 est découpé en dix parties :

1. Les informations sur le demandeur,
2. La pathologie motivant la demande,
3. L’histoire de la pathologie motivant la demande,
4. Description clinique actuelle,
5. Déficiences sensorielles,
6. Traitements et prises en charge thérapeutiques,
7. Retentissement fonctionnel et/ou relationnel,
8. Remarques ou observations complémentaires si besoin,
9. Coordonnées et signature
10. Un cadre réservé pour la date, le lieu et la signature du médecin.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le Ministère des affaires sociales.

Télécharger le formulaire Cerfa 15695*01 pour un certificat médical pour des personnes handicapées :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 15695*02.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 15695*01

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