Cerfa 14103*01 : formulaire pour une demande d’indemnité temporaire d’inaptitude

Le formulaire Cerfa 14103 réf 01 est remis au salarié par le médecin du travail si l’inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 14103*01 est découpé en quatre parties :

1. L’identification du demandeur,
2. Les renseignements relatifs à l’accident du travail ou la maladie professionnelle,
3. Les coordonnées de l’employeur,
4. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.

Ce modèle est mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire qui doit être utilisé vous sera remis par le médecin du travail.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S6110 ».

Télécharger le formulaire Cerfa 14103*01 pour obtenir une indemnité temporaire d’inaptitude :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 14103*02.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

La notice est intégrée dans le formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 14103*01

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