Cerfa 12504*11 : formulaire pour une demande de complémentaire santé solidaire

Le formulaire Cerfa 12504 réf 11 est utilisé pour demander une complémentaire santé solidaire. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse d’allocations familiales (Caf) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 12504*11 est découpé en six parties :

1. La composition du foyer,
2. Les informations sur le demandeur et les personnes du foyer bénéficiaires d’aides,
3. Les ressources du foyer (hors RSA et hors ASPA sans activité professionnelle),
4. Le choix de l’organisme complémentaire,
5. Un cadre réservé pour une déclaration sur l’honneur certifiant que les informations sont exactes, la date, le lieu et la signature du demandeur.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S3711k ».

Télécharger le formulaire Cerfa 12504*11 pour demander une complémentaire santé solidaire :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12504*12.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12504*11

Autres formulaires Cerfa de la Caisse d’Allocations familiales (Caf) à télécharger en ligne

Cerfa 10400*27 : formulaire pour une déclaration de ressources auprès de la MSA

Cerfa 14000*01 : formulaire pour la déclaration et le choix des parents pour des enfant(s) en résidence alternée

Cerfa 11382*03 : formulaire pour une demande de prêt auprès de la Caf pour travaux d’amélioration de l’habitat

Cerfa 11423*06 : formulaire pour demander des allocations familiales

Cerfa 12666*03 : formulaire pour de demande d’allocation journalière de présence parentale (AJPP)

Cerfa 10840*07 : formulaire pour une demande d’aide au logement

Cerfa 14208*01 : formulaire pour déclarer les ressources trimestrielles à la Caf ou à la MSA

Cerfa 16112*01 : formulaire pour une demande d’allocation de soutien familial (ASF)

Cerfa 11381*02 : formulaire pour demander une aide financière de la Caf pour le BAFA

Retrouvez également l’ensemble de nos formulaires Cerfa de la Caf pour le RSA.

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et sont modifiables et remplissables en ligne.

Votre avis sur l’utilisation du Cerfa 12504 et la procédure de demande de complémentaire santé solidaire

Dites-le-nous dans les commentaires. Merci.