Cerfa 12504*10 : formulaire pour une demande de complémentaire santé solidaire

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Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

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Le formulaire Cerfa 12504 réf 10 est utilisé pour demander une complémentaire santé solidaire. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse d’Allocations familiales (Caf) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 12504*10 est découpé en cinq parties :

  1. La composition du foyer du demandeur,
  2. Les informations sur le demandeur et les personnes du foyer bénéficiaires d’aides,
  3. Les ressources du foyer (hors RSA et hors ASPA sans activité professionnelle),
  4. Le choix de l’organisme complémentaire,
  5. Un cadre réservé pour une déclaration sur l’honneur que les informations sont exactes, la date, le lieu et la signature du demandeur.
Formulaire officiel de demande de complémentaire santé solidaire
Quelles formalités pour demander une complémentaire santé solidaire ?

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S3711k ».

Télécharger le formulaire Cerfa 12504*10 pour demander une complémentaire santé solidaire :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa remplissable et modifiable 12504*10 pour demander une complémentaire santé solidaire

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12504*11.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

La notice est intégrée dans le formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12504*10

Autres formulaires Cerfa de la Caisse d’Allocations familiales (Caf) à télécharger en ligne

Retrouvez également l’ensemble de nos formulaires Cerfa de la Caf pour le RSA.

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et sont modifiables et remplissables en ligne.

Tout savoir sur les Cerfa de l’administration française

Votre avis sur l’utilisation du Cerfa 12504 et la procédure de demande de complémentaire santé solidaire

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Mise à jour du formulaire Cerfa

Version la plus récente du formulaire Cerfa 12504 :

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
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