Cerfa 12267*06 : demande de remboursement pour des soins reçus à l’étranger

Le formulaire Cerfa 12267 réf 06 est utilisé pour soumettre une demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d’un séjour à l’étranger. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 12267*06 est découpé en huit parties :

1. Les informations sur personne assurée ayant reçu les soins,
2. La situation administrative de l’assuré à la date des soins,
3. Les informations sur le demandeur,
4. La caractéristique du séjour à l’étranger,
5. Le motif de recours au soin,
6. La nature des soins et le montant des dépenses,
7. Les soins médicalement nécessaires reçus dans l’UE/EEE/SUISSE/Royaume-Uni,
8. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature de l’assuré.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère du Travail, du plein emploi et de l’insertion. Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S3125e ».

Télécharger le formulaire Cerfa 12267*06 pour se faire rembourser de soins reçus à l’étranger :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12267*07.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12267*06

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