Le formulaire CERFA 11575 réf 07 est utilisé pour une demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale. Une fois complété et signé, il est à envoyer à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 11575*07 est découpé en six parties :
- Les informations sur la personne bénéficiaire du transport,
- La situation du patient (partie à compléter par le prescripteur),
- Le mode transport prescrit,
- Les éléments d’ordre médical,
- Le cas particulier d’exonération du ticket modérateur,
- Un cadre réservé à la date, le lieu et la signature du prescripteur.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3139g ».
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 11575*07 pour une demande de transport médicalisé :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 11575*08.
Télécharger la notice d’utilisation 50743#7
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Il n’existe pas de notice d’utilisation spécifique pour ce formulaire.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11575*07
Autres formulaires Cerfa et modèles d’attestations pour le médical et les professionnels de santé à télécharger en ligne
Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française
Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et sont modifiables et remplissables en ligne.
Votre avis sur l’utilisation du CERFA 11575 et l’accès au transport médicalisé en France
Dites-le-nous dans les commentaires. Merci.
