Le formulaire Cerfa 10112 réf 06 est utilisé pour le premier examen médical prénatal de la femme enceinte. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance Maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 10112*06 est découpé en trois parties (et en trois volets) :
- Les renseignements concernant la femme enceinte,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
- L’attestation du médecin ou de la sage-femme
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S4110 ».
Attention, il s’agit d’un modèle « spécimen ». Le formulaire original peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie.
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 10112*06 pour le premier examen médical prénatal :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 10112*07.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 10112*06
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Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française
Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et sont modifiables et remplissables en ligne.
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