Modèle d’attestation sur l’honneur pour les professions médicales

Pour l’inscription aux différents tableaux des professions médicales (médecins, pharmaciens, sage-femme, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes et pédicures-podologues) une attestation sur l’honneur est exigée par l’ordre.

Dans cette attestation, le professionnel certifie l’absence de condamnation ou de sanctions pouvant avoir des conséquences sur son inscription au tableau de l’ordre. Le mot « Tableau » est le terme donné à l’organisation corporative réunissant obligatoirement l’ensemble des professionnels du métier. Les plus connus sont ceux des avocats, médecins ou experts-comptables.

Attention, il s’agit d’une attestation sur l’honneur. En cas de fausse déclaration, le demandeur risque entre 1 et 3 années d’emprisonnement et entre 15 000 et 45 000 euros d’amende en application l’article 441-7 du Code pénal. Une attestation sur l’honneur a force de preuve. La loi demande donc qu’elle soit établie de bonne foi.

Ci-dessous, vous trouverez un modèle de déclaration sur l’honneur à compléter et à adresser à votre ordre professionnel.

Attestation sur l’honneur pour les professions médicales

DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE NON-CONDAMNATION

Je soussigné(e) <Nom et prénom> titulaire du diplôme d’État de <médecin, pharmacien, sage-femme, chirurgien-dentiste, infirmier, kinésithérapeute et pédicure-podologue> (1) délivré le <Date à compléter> par <A compléter> (indiquer la Faculté), domicilié (e) à <Adresse, ville et code postal à compléter>.

Déclare sur l’honneur qu’à ma connaissance, aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d’avoir des conséquences pour l’inscription au tableau de l’ordre des (médecins, pharmaciens, sage-femme, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes et pédicures-podologue) (1) n’est à mon encontre.

<Lieu à compléter>, le <Date à compléter>

Fait pour servir et valoir ce que de droit

<Nom et prénom>

Signature

(1) : rayer les mentions inutiles

Télécharger une attestation sur l’honneur de non-condamnation ou d’absence de sanctions pour les professions médicales

Pour utiliser et personnaliser ce modèle d’attestation sur l’honneur de non-condamnation ou d’absence de sanctions pour les professions médicales, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’OpenOffice). Vous pouvez également télécharger gratuitement notre modèle au format PDF, ici : déclaration non-condamnation des professions médicales.

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