Modèle d’attestation d’utilisation d’un moyen de transport de mobilités durables

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Le gouvernement a annoncé la mise en place du forfait mobilités durables à compter du 11 mai 2020 en application du décret n° 2020-541 du 9 mai 2020. En contrepartie du versement d’une indemnité maximale de 500 euros, le salarié doit fournir à l’employeur une attestation sur l’honneur ou un justificatif d’utilisation d’un mode de transport de mobilités durables.

Mise en place du forfait de mobilités durables :

Le forfait mobilités durables permet aux employeurs de rembourser à leurs salariés un montant maximal de 500 euros par an. Il est exonéré de charges sociales et fiscales, afin d’encourager les déplacements domicile-travail à vélo ou par covoiturage.

Le montant de 500 euros est cumulable avec le remboursement de la carte Navigo des parisiens (ou autre pour les provinciaux), mais le montant total des deux aides est plafonné à 500 euros.

Quels sont les modes de transports reconnus comme de mobilités durables ?

Il s’agit du :

  • Vélo personnel (mécanique ou à assistance électrique),
  • Covoiturage (chauffeur ou passager),
  • Services de mobilité partagée : partage de véhicules électriques ou hybrides, location et mise à disposition en libre service de trottinettes ou de vélos,
  • Transports publics (hors abonnement),
  • Autopartage à motorisation non thermique (frais d’alimentation d’un véhicule électrique, hybride rechargeable ou hydrogène).
Modèle d’attestation d’utilisation d’un transport de mobilités durables
Télécharger une attestation sur l’honneur d’utilisation d’un transport de mobilités durables

À noter, aussi surprenant que cela puisse paraitre, la marche à pied n’est pas reconnue comme un mode de transport durable.

Par contre, l’employeur doit impérativement vérifier le bienfondé de l’utilisation des modes de transport « durables ». Pour cela, il doit recueillir auprès du salarié, chaque année, un justificatif de paiement ou une attestation sur l’honneur certifiant l’utilisation effective d’un des moyens de déplacement à mobilités durables reconnus par la loi.

Exemple d’attestation sur l’honneur d’utilisation d’un transport de mobilités durables

<Nom et prénom>
<Vos coordonnées>
<Numéro de téléphone / courriel>

<Entreprise>

<Coordonnées de l’entreprise>

Objet : Utilisation d’un moyen de transport à mobilités durables

Je soussigné Monsieur, Madame, (1) <Nom et prénom>, <Nature de l’emploi occupé>, né(e) le <Date de naissance> à <Ville de naissance et code postal > demeurant au <Adresse du domicile, code postal et ville>, déclare sur l’honneur, et par la présente utiliser pour me rendre à mon travail par un des moyens de transports à mobilités durables (1) :

  • Vélo personnel (mécanique ou à assistance électrique),
  • Covoiturage (chauffeur ou passager),
  • Services de mobilité partagée : partage de véhicules électriques ou hybrides, location et mise à disposition en libre-service de trottinettes ou de vélos,
  • Transports publics (hors abonnement),
  • Autopartage à motorisation non thermique (frais d’alimentation d’un véhicule électrique, hybride rechargeable ou hydrogène).

<Ville>, le <Date de signature>,

<Signature>

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

(1) : rayer les mentions inutiles

Télécharger une attestation d’utilisation d’un moyen de transport de mobilités durables

Pour utiliser et personnaliser ce modèle d’attestation d’utilisation d’un moyen de transport de mobilités durables, il vous suffit de faire un « Copier-coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’OpenOffice). Vous pouvez également télécharger gratuitement notre modèle, ici : Attestation utilisation d’un moyen de transport de mobilités durables au format PDF.

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
Publié le :

4 réflexions au sujet de “Modèle d’attestation d’utilisation d’un moyen de transport de mobilités durables”

  1. Pour le suivi des indicateurs du plan de mobilité, il est très intéressant d’inviter les participants à compléter un formulaire afin de recueillir différentes données (nombre de jours avec AR dom-travail en mobilité douce ; modalité de déplacement ; nombre de kms parcourus ; …). Les réponses au formulaire, peuvent-elles valoir pour « attestation sur l’honneur » dès lors que cela est annoncé comme tel en début de formulaire ?

    Répondre
    • Bonjour, oui, ce document est engageant pour celui qui le signe, vis-à-vis de l’entreprise principalement. Cordialement

      Répondre

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