Modèle d’attestation de non-alcoolémie sur l’honneur à télécharger

Il est devenu de plus en habituel que consécutivement à un accident automobile, la compagnie d’assurance vous demande de lui adresser une attestation sur l’honneur de non-alcoolémie et d’absence d’usage de stupéfiants.

En cas de réponse positive, votre responsabilité est engagée directement.

Attention, en cas de fausse déclaration, vous risquez entre 1 et 3 années d’emprisonnement et entre 15 000 et 45 000 euros d’amende en application l’article 441-7 du Code pénal. Une attestation sur l’honneur ayant force de preuve, la loi demande à ce qu’elle soit établie de bonne foi.

Veuillez trouver ci-dessous un modèle d’attestation non-alcoolémie :

Modèle d’attestation sur l’honneur de non alcoolémie 

Je soussigné <Nom et prénom>,

Demeurant au : <Adresse>, <Code postal>, <Ville>,

Certifie sur l’honneur que lors de l’accident survenu le <Date de l’accident> avec le véhicule de marque <Nom de la marque> immatriculé <Numéro d’immatriculation> que je conduisais.

—————

( ) – La preuve étant donnée par le fait que les autorités compétentes ne m’ont pas fait subir le contrôle par l’alcootest,

( ) – La preuve étant donnée par le fait que l’alcootest pratiqué par les autorités s’est révélé négatif,

( ) – Il n’y a pas eu d’intervention des services de police.

—————

( ) – J’ai fait l’objet d’une prise de sang ou d’un dosage par éthylomètre.

( ) – Je ne connais pas le résultat.

( ) – Je connais le résultat :

• En cas de prise de sang le taux est de <Valeur> gramme pour mille,
• En cas de dosage par l’éthylomètre, le taux est <Valeur> milligramme par litre d’air expiré.

Cochez la case correspondante et si nécessaire, complétez

En conséquence, je demande que ne me soit pas opposée la déchéance de garanties prévues à l’article 20 des conditions générales de la police « automobile » relative à la condition en état d’ivresse.

Je m’engage sur l’honneur à rembourser la compagnie de la somme qu’elle aura réglée au titre des garanties au cas où il se révèlerait qu’au moment du sinistre, je conduisais en état d’ivresse ou sous l’empire d’un état alcoolique / de stupéfiants, même en l’absence de signes manifestes, tels que ces infractions sont définies aux articles L1 et R233-5 du code la route.

Fait à <Lieu> le <Date du jour>.

(Faire précéder votre signature de la mention lu et approuvé)

<Signature>

Télécharger une attestation de non-alcoolémie

Pour utiliser et personnaliser ce modèle d’attestation sur l’honneur de non-alcoolémie, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’OpenOffice). Vous pouvez également télécharger gratuitement notre modèle au format PDF, ici : attestation sur l’honneur de non-alcoolémie et de non-usage de stupéfiants au format PDF.

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