CERFA 11135*04 : formulaire pour une attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

Le formulaire CERFA 11135 version 04 est utilisé pour établir une attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend le salarié (selon son adresse postale). Le CERFA 11135*04 est découpé en huit parties :

1. Les informations sur l’employeur,
2. Les informations l’assuré(e),
3. Les renseignements permettant l’étude des droits,
4. La durée du travail ou montant des salaires bruts soumis à cotisations sociales,
5. Maternité, paternité et accueil de l’enfant,
6. Les salaires de référence,
7. Subrogation en cas de maintien de salaire,
8. Un cadre réservé la date, le lieu et la signature de l’employeur.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3201p ».

Télécharger le formulaire CERFA 11135*04 pour une attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 11135*05.

Télécharger la notice d’utilisation 50236#04

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

À noter que la notice est également présente au verso du formulaire. Si vous avez des questions, il faut contacter le support AMELI en charge des entreprises.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11135*04

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